Médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine): concepts de base pour les practiciens

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Introduction à la médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM)

La “médecine fondée sur les preuves” ou l’evidence-based medicine (EBM) est un concept qui paraît souvent éloigné de la pratique clinique en médecine vétérinaire. De nombreux praticiens en ont entendu parler, mais ils le considèrent peut-être comme n’étant qu’un concept académique et abstrait emprunté à la médecine humaine. L’objectif principal de cet article est de fournir une introduction aux concepts de base de l’EBM, en espérant les rendre plus clairs et plus accessibles. Toutes les décisions cliniques que nous prenons quotidiennement en médecine vétérinaire, sont de toute façon basées sur l’une ou l’autre preuve. Certaines décisions peuvent ne se baser que sur l’expérience que nous avons tirée de situations similaires et, dans certains cas, les preuves peuvent être très faibles. D’autres décisions seront supportées par des preuves scientifiques solides parce qu’elles seront basées sur les résultats d’une étude clinique bien conçue ou sur une étude expérimentale menée auprès des espèces cibles. Appliquer la médecine fondée sur les preuves, c’est faire l’effort d’appuyer chacune de nos décisions cliniques sur les preuves scientifiques les plus solides qui soient disponibles actuellement.

Concepts et définitions de l'EBM
Historique de l'EBM
Niveaux de preuve
Principales étapes pour l'implémentation de l'EBM dans la pratique
Résumé
Bibliographie

Concept et définitions de l'EBM

Plusieurs définitions théoriques ont été faites ces dernières années. L’une des premières définitions classiques faite par Sackett et collègues (2000) entend par l’EBM « l’usage consciencieux, explicite et judicieux des meilleures preuves existantes pour décider des soins à prodiguer aux patients individuels ». Voici deux autres définitions plus récentes: « l’interprétation des meilleures preuves issues de la recherche selon notre expertise clinique et les valeurs et la situation propres à nos patients » [Straus, 2005] ou « un processus continu et autodidacte d’apprentissage par résolution de problèmes » [Cockcroft and Holmes, 2003]. En réunissant tous les éléments mentionnés dans ces définitions, on peut dire que l’EBM est un processus de prise de décision clinique permettant au clinicien, médecin généraliste ou médecin vétérinaire, de trouver, d’évaluer et d’intégrer les meilleures preuves disponibles, selon sa propre expertise clinique, les souhaits et les besoins du patient. Il est important de signaler que, tout en exigeant les preuves scientifiques les plus solides issues de la littérature, les décisions fondées sur les preuves n’excluent pas l’expertise clinique, en particulier lorsque le niveau de preuve est moyen ou faible, ce qui n’est pas rare dans certains domaines de la médecine vétérinaire. De plus, en médecine vétérinaire, la prise de décision clinique tient davantage compte des souhaits du client et des besoins du patient qu’en médecine humaine.

Historique de l'EBM

L’EBM est un concept relativement nouveau créé dans les années 70 en médecine humaine, et soulignant l’importance des études cliniques randomisées dans la prise de décisions cliniques. Le meilleur traitement devrait être celui qui a montré les meilleurs résultats dans des études cliniques en double aveugle, contrôlées et bien conçues. Dans les années 80, le concept était bien intégré dans la pratique clinique, avec l’émergence de la technologie produisant et intégrant de nouvelles informations. Dans les années 90 enfin, un groupe de travail d’EBM proposait le concept émergent de l’EBM comme paradigme pour la pratique médicale, en tant qu’approche se focalisant sur la recherche systématique de preuves scientifiques rigoureuses. En 1997, l’EBM devenait un terme médical officiel et un terme de recherche dans la base de données scientifique Medline. Le concept d’evidence-based veterinary medicine (EBVM) a été introduit aux alentours de 2000. Les premières publications à ce sujet paraissaient en même temps qu’un manuel sur l’EBVM, ainsi que plusieurs articles appliquant pour la première fois les étapes de l’EBM, et la publication d’une revue systématique ou méta-analyse (plus haut niveau de preuve) concernant la dermatite atopique, dans le  journal « Veterinary Dermatology » [Olivry et Mueller, 2003]. L’association EBVM voyait le jour en 2006 (www.ebvma.org), elle a pour mission de développer pleinement ce concept au sein de la médecine vétérinaire et organise actuellement des symposiums et des conférences périodiques à ce sujet. Récemment, une monographie de The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice a été entièrement dédiée à un synopsis de l’EBVM [Schmidt, 2007]. Certaines associations telles que l’ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine), qui éditent des lignes directrices et des descriptions de consensus sur différents sujets, ont inclus les niveaux de l’EBM dans leurs hypothèses et leurs recommandations.

Niveaux de preuve dans l'EBM et l'EBVM

Toute prise de décision clinique devrait être fondée autant que possible sur la littérature vétérinaire. Tous les articles publiés ne sont pas fondés sur des preuves ayant la même force probante ou le même niveau. L’un des principes les plus importants en EBM consiste à classer les preuves scientifiques lors du processus d’évaluation de la littérature. Les revues systématiques, les méta-analyses et les études cliniques en double aveugle randomisées et contrôlées par placebo ont le niveau de preuve le plus élevé. Les études de cohorte, les études cas-témoins, les études par échantillonnage et les séries de cas ont un niveau de preuve intermédiaire. Les notifications de cas uniques, les éditoriaux, les avis, les notifications de consensus, les études comparatives et les études in vitro ont le niveau de preuve le plus faible. Il s’agit là grosso modo de la classification pyramidale des niveaux de preuve. Des classifications plus détaillées ont été élaborées en médecine humaine, comme celle du Oxford Center for EBM par exemple, qui classe les niveaux des différents types d’études de 1 à 5, incluant quelques sous-classifications. A partir de ces niveaux de preuve, des grades de recommandation (A à D) sont formulés pour chaque prise de décision clinique ou thérapeutique.
La gradation des preuves est un peu plus simple en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine. Ceci s’explique en partie par l’absence de revues systématiques et de méta-analyses, au niveau de preuve le plus élevé, dans le domaine de la médecine vétérinaire. Il n’y a pas si longtemps de cela, la plupart de nos décisions cliniques étaient basées sur des notifications de cas, des avis d’experts et/ou des études menées pour d’autres espèces ou des indices pathophysiologiques. Ces deux dernières décennies, la littérature vétérinaire a toutefois énormément progressé en ce qui concerne les études cliniques bien conçues et dont le niveau de preuve est élevé. Les décisions prises actuellement en médecine vétérinaire ont un niveau de preuve plus élevé qu’avant. En médecine vétérinaire, l’information scientifique disponible est communément classée en 3 niveaux de preuve :

• le niveau 1 (meilleures preuves) comprend les données obtenues à partir d’au moins une étude clinique correctement randomisée et portant sur la même espèce animale ;
• le niveau 2 comprend les données qui se fondent sur au moins une étude clinique bien conçue et non randomisée, sur des études de cohorte ou des études d’analyse cas-témoins, des études utilisant des modèles de laboratoire acceptables ou des simulations dans les espèces cibles (de préférence issues de plus d’un seul centre), des séries de cas multiples ou sur des résultats spectaculaires obtenus au cours d’études non contrôlées ;
• le niveau 3 (niveau de preuve le plus faible) inclut les données qui se fondent sur les avis d’autorités avérées, s’appuyant sur l’expérience clinique, des études descriptives, des études non contrôlées, des études menées sur d’autres espèces, des indices pathophysiologiques, ou des rapports de comités d’experts.

Un tel système fondé sur des scores permet de reconnaître la qualité des preuves à l’origine d’une recommandation, et peut donc s’avérer extrêmement utile en cas de prises de décisions cliniques ou thérapeutiques.

Principales étapes pour l'implémentation de l'EBM dans la pratique

En suivant les cinq principes de base suivants, le praticien intégrera facilement l’approche de l’EBM dans sa pratique:

1. Convertir l’information en questions: que savons-nous à ce sujet et qu’est-ce que nous ignorons? On doit être en mesure de discerner clairement quelle est l’information dont on a besoin. Il est utile de poser notre réflexion sous forme de questions pour trouver des réponses.
2. Repérer les preuves les plus solides pour répondre à la question: cela ne devrait pas poser problème de nos jours avec l’accès aux bases de données scientifiques en ligne, telles que PubMed p.ex., où l’on retrouve des synopsis d’articles provenant de journaux à comités de lecture, grâce à des mots-clés.
3. Evaluation critique de l’information scientifique: évaluation critique des articles, de leur impact, validité et applicabilité ; quel est leur niveau de preuve ? Les études sont-elles bien conçues, randomisées ?
4. Intégrer l’évaluation critique à l’expertise clinique, la biologie et la situation du patient: les résultats d’une étude bien conçue peuvent-ils être appliqués sur cet individu?
5. Evaluation des critères d’évaluation et des résultats: évaluation critique des résultats de notre décision: observe-t-on une différence?

Résumé

Comme nous venons de le voir, l’EBVM consiste à intégrer les meilleures preuves issues de la recherche à l’expertise clinique, en prenant en considération le patient et les préférences du propriétaire. Avant d’instaurer un traitement quelconque et de prendre une décision thérapeutique, le médecin vétérinaire doit prendre en considération la qualité des preuves sur lesquelles s’appuie la recommandation d’opter (ou de ne pas opter) pour tel traitement. Autant que possible, les recommandations doivent être basées sur les résultats d’études scientifiques randomisées et contrôlées car ces résultats prédisent les résultats les plus probablement obtenus chez les patients cliniques. En l’absence de telles études, le médecin vétérinaire doit reconnaître les limites inhérentes aux recommandations basées sur des preuves moins solides.
On a tout intérêt, dans une bonne pratique, à se familiariser avec le système à scores définissant la force probante et la qualité des preuves, en les classant de 1 à 3 comme mentionné ci-dessus.
L’EBM nous aide à rester informés des connaissances scientifiques actuelles dans notre domaine, en nous encourageant à continuellement rechercher de nouvelles informations et à évaluer leur niveau de preuve. Cela implique aussi que nous ne nous contentons pas d’accepter passivement l’information fournie par les articles, mais que nous évaluons de manière critique leur validité, leur impact et leur niveau de preuve.
La nécessité de répondre à de nouvelles questions favorise la réalisation de nouvelles études cliniques qui, idéalement, seront conçues de façon à fournir des preuves du plus haut niveau.

Références et lectures recommandées

- Cockcroft, P. D. and M. A. Holmes. Handbook of evidence-based veterinary medicine. Blackwell Publishing. Oxford, Engl. 2003
- Olivry T, Mueller MS, The International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Evidence based veterinary dermatology; a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2003
Jun14(3):119-20
- Sackett, D. L., S. E. Straus, W. S. Richardson, W. Rosenberg, R. B. Haynes. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 2000
- Schmidt, PL. Evidence-based veterinary medicine. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007 37(3)
- Straus SE, Richardson WS, Glasziou, P et al. Evidence-based medicine; how to practice and teach EBM. 2nd edition. London: Elsevier, 2005