Niet-steroidale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's)

Algemene inleiding:

Indicatie
Farmacodynamie
Farmacokinetiek
Contra-indicaties
Bijwerkingen
Interacties
Voorzorgen bij het gebruik
Voortplanting en lactatie

Verschillende NSAID's:

Salicylaten
Pyrazolonderivaten
Nicotinezuurderivaten en fenamaten
Arylpropionzuurderivaten
Oxicamgroep
Tepoxaline
Coxib-groep
Combinatie NSAID's en andere actieve substanties

Deze farmaca werken analgetisch, antipyretisch en antiflogistisch. In tegenstelling met narcotische analgetica, hebben ze geen invloed op het bewustzijn. Deze middelen werken enkel symptomatisch. Hun aanwending mag het onderzoek naar de ziekteoorzaak en de etiologische behandeling niet in de weg staan. NSAID’s behoren tot verschillende chemische klassen, hetgeen resulteert in farmacodynamische en farmacokinetische verschillen (Voor meer informatie wordt verwezen naar de respactievelijke bijsluiters).
Indicaties
In de diergeneeskunde worden NSAID’s vooral gebruikt als antiflogistica en analgetica bij locomotorische aandoeningen en als analgetica bij viscerale pijn (koliek). Een aantal preparaten zijn geïndiceerd voor het voorkomen van post-operatieve pijn.
Farmacodynamiek
Het belangrijkste werkingsmechanisme berust op een inhibitie van de synthese van de prostanoïden (thromboxanen, prostacyclines en prostaglandines), meer specifiek van het enzyme cyclo-oxygenase (COX, waarvan twee iso-enzymes belangrijk zijn, COX 1 en COX 2). COX 1 is verantwoordelijk voor de synthese van beschermende prostaglandines bijvoorbeeld ter hoogte van de gastro-intestinale mucosa (remming zoutzuursecretie en stimulatie van de slijmsecretie in de maag). De synthese van prostaglandines, betrokken bij ontstekingsprocessen, is vooral COX 2 gemedieerd. De meeste NSAID’s remmen beide COX-varianten. Selectieve COX 2-inhibitoren openen nieuwe perspectieven, vooral m.b.t. tolerantie. In de humane geneeskunde echter werden recent enkele COX 2 selectieve specialiteiten uit de handel genomen wegens optreden van cardiovasculaire accidenten. In functie van de locatie van de COX-inhibitie werken NSAID’s hetzij vooral centraal (inhibitie ter hoogte van het centraal zenuwstelsel) met vooral analgetische en antipyretische werking (o.a. paracetamol), hetzij zowel centraal als perifeer met bijkomende antiflogistische activiteit (o.a. salicylaten, pyrazolonen). De optredende COX-inhibitie is irreversibel (o.a. salicylaten en pyrazolonen) of reversibel (o.a. ibuprofen; piroxicam). Andere werkingsmechanismen van de NSAID’s zijn de ontkoppeling van de oxydatieve fosforylatie, inhibitie van de vorming van toxische zuurstofradicalen en ontstekingsmediatoren (o.a. kinines en histamine), biotransformatie van belangrijke enzymes en inhibitie van de leucotriensynthese.
Farmacokinetiek
NSAID’s kunnen meestal zowel oraal als parenteraal toegediend worden. Omdat de meeste NSAID’s zwakke zuren zijn, zal bij orale toediening de resorptie bij carnivoren veel sneller zijn dan bij herbivoren. Meestal treedt een sterke eiwitbinding op, waardoor de weefselpenetratie beperkt blijft. Er is wel een vlotte penetratie naar ontstekingsexsudaat. De biotransformatie (o.a. conjugatie in de lever), de mate waarin de substanties een enterohepatische recirculatie ondergaan en de excretie (gal, urine) verschillen volgens actieve substantie en diersoort. Het is derhalve belangrijk het gebruik te beperken tot de aanbevolen species en voor nutsdieren vooraf de wachttijden na te kijken. De halfwaardetijd kan sterk variëren naargelang de diersoort en naargelang het actief bestanddeel. De meeste NSAID’s worden door middel van glucuronidase-enzymes in de lever gemetaboliseerd. Bij de kat zijn deze enzymes nagenoeg niet aanwezig met een langere halfwaardetijd voor deze stoffen tot gevolg. Andere NSAID’s zoals piroxicam of meloxicam, worden in hoofdzaak gemetaboliseerd door oxidatie. De anti-inflamatoire en analgetische werking van NSAID’s zal dikwijls langer aanhouden dan uit de plasmahalfwaardetijd afgeleid zou kunnen worden. Dit is vermoedelijk te wijten aan hun sterke proteïnebinding en bijgevolg hun langere aanwezigheid in ontstekingsweefsels dan in het plasma.
Contra-indicaties
De meeste NSAID’s mogen niet toegediend worden aan katten. Het gebruik van NSAID’s is tegenaangewezen bij gastro-intestinale en renale problemen, bij bloedstollingsstoornissen en bij een nakende partus (uitstel door remming van de prostaglandinesynthese). Levercirrhose en leeftijd (jonge en oude dieren) vormen bijkomende risicofactoren (minder goede clearance).
Bijwerkingen
Men dient rekening te houden met grote individuele verschillen binnen eenzelfde diersoort voor de gevoeligheid voor het ontstaan van bloedingen. Het ulcereuze effect op de gastro-intestinale mucosa, de nefrotoxiciteit en de verlengde bloedingstijd vormen de voornaamste neveneffecten van de NSAID’s, vooral bij langdurige toediening in hoge doses. Bepaalde injecteerbare NSAID’s kunnen pijnlijke weefselreacties veroorzaken in geval van intramusculaire of subcutane injectie. Naargelang de substantie is er risico op het voortijdig sluiten van de ductus arteriosus en hemorrhagiën bij de foetus. Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot acuut nierfalen vooral bij patiënten met hartinsufficientie, ascites te wijten aan leverpathologiën, hypovolemie, natriumtekorten of nefrotisch syndroom. Huiderupties kunnen zich voordoen.
Interacties
Combinaties van meerdere NSAID’s of van NSAID’s met corticosteroïden zijn wetenschappelijk niet verantwoord, gelet op het gemeenschappelijk aangrijpingspunt (inhibitie van de synthese van prostanoïden) versterken ze bij gelijktijdig gebruik elkaars toxiciteit. Wegens de sterke eiwitbinding mogen NSAID’s niet samen toegediend worden met andere geneesmiddelen die eveneeens een sterke eiwitbinding hebben, in het bijzonder diuretica en anticoagulantia. NSAID’s kunnen de levermetabolisatie van bepaalde stoffen wijzigingen door inductie of inhibitie van bepaalde leverenzymes. Gelijktijdig toedienen van NSAID’s en ACE-inhibitoren, eventueel samen met diuretica, kan het leiden tot renale bijwerkingen door het verlagen van de glomerulaire filtratie. Gelijktijdig toedienen van protonpomp-inhibitoren (omeprazol, misoprostol) kan de negatieve invloed van NSAID’s op het GIS tegengaan.
Voorzorgen bij het gebruik
Dieren die een langdurige therapie ondergaan dienen regelmatig gecontroleerd te worden voor wijzigingen in hematologische en biochemische parameters. De dierenarts dient de eigenaars erop te wijzen om bijwerkingen (GI-stoornissen, gewijzigde eetlust, enz.) meteen te melden. Tolfenaminezuur wordt gezien zijn remmende werking op de bloedplaatjesaggregatie best niet pre-chirurgisch toegediend.
Voortplanting en lactatie
Voor de meeste NSAID’s zijn er geen proeven uitgevoerd bij de desbetreffende doeldieren. Bij proefdieren werden in een aantal gevallen kleinere worpgrootte, verhoogde neonatale sterfte en een verhoogd aantal doodgeboren jongen vastgesteld. De regel is dan ook dat NSAID’s uit voorzorg niet bij drachtige of lacterende dieren worden gebruikt tenzij het voordeel van de behandeling opweegt tegen de risico’s.